保险合同高于法律判决人民财保信阳公司被判

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大象新闻记者张亮

2月18日，中国裁判文书网公布《中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司（以下简称“人民财保信阳公司”）、医院保险纠纷民事二审民事判决书》，二审维持一审判决，判决人民财保信阳公司按时支付医院保险理赔款元。

据一审法院认定的基本事实，医院多次向被告人民财保信阳公司购买医疗保险。年6月保险单（保险期间为年6月22日至年6月21日）的保障项目为：医疗责任（版），保险金额为元，累计责任限额为元，每次事故免赔额为元，每次事故免赔率为5%，每人责任限额为元，精神损害每人责任限额为元，保险费合计元。年6月保险单（保险期间为年6月22日至年6月21日）的保障项目为：医疗责任（版），保险金额为元，累计责任限额为元，每次事故免赔额为元，每次事故免赔率为5%，每人责任限额为元，精神损害每人责任限额为元，保险费合计.45元。年6月保险单（保险期间为年6月22日至年6月21日）的保障项目为：医疗责任（版），保险金额为元，累计责任限额为元，每次事故免赔额为元，每次事故免赔率为5%，每人责任限额为元，精神损害每人责任限额为元，总保险费.15元，每次事故免赔额为元，或每次事故免赔率5%，二者以高者为准。

保险事故发生后，医院医疗保险纠纷案件共有6件，分别是：1.该院于年8月18日作出的（）豫民初号民事判决书，判决医院赔付给原告李某、张某君、张某成各项损失共计元；2.该院于年10月28日作出的（）豫民初号民事判决书，判决医院赔付给原告张某秀各项损失共计.22元；3.该院于年10月29日作出的（）豫民初号民事判决书，判决医院赔付给原告张某莉各项损失共计元；4.息县医疗纠纷调解中心于年9月1日作出的息医纠调字（）第号调解协议书，调解医院赔付给患者韩某元；5.年2月8日经医疗纠纷调解委员会调解，医院赔付给患者张某绿精神抚慰金0元；6.年3月13日经医疗纠纷调解委员会调解，医院赔付给患者余某丽精神抚慰金元。

据了解，以上6件医疗保险纠纷案件，人民财保信阳公司均未予保险金赔付。人民财保信阳公司的拒赔依据有，判断该公司是否承担保险责任时，即要以保险合同条款为依据，而非医院举证的民事判决书或调解协议，民事判决书或调解协议并不能直接约束上诉人的保险赔偿责任、只有该公司事先书面同意的法律费用才属于保险责任范畴、上诉人未参与该调解，该协议不能直接对上诉人产生约束力等等。

一审法院认为，民事主体应当依照法律规定或者按照当事人的约定，履行民事义务，承担民事责任。本案中医院作为投保人已按照人民财保信阳公司医疗责任保险单的要求向保险人人民财保信阳公司足额交付保险金，双方已形成保险合同，6次保险事故均发生在医疗责任保险承保期间，故人民财保信阳公司应当按照合同约定承担保险责任，履行支付保险金的义务。

一审法院判决，依照《中华人民共和国民法典》第一百三十三条、第一百七十六条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：被告人民财保信阳公司于本判决生效之日起十日内一次性支付给原告医院保险理赔款元。案件受理费元，减半收取计元，由被告人民财保信阳公司负担。

该案件二审期间，二审另查明，上诉人人民财保信阳公司提交的三份加盖被上诉人医院公章的《投保单》中，“精神损害每人责任限额”处并无免赔额及免赔率约定。《医疗责任保险条款》第二十七条约定：“保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：……（三）人民法院判决；（四）卫生行政部门调解；……”。

2月7日，二审判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费元，由上诉人人民财保信阳公司负担。